스마트안전분야 융합신제품 기술지원신청서
회 사 명						사업자번호
기업구분		□ 중소기업 □ 중견기업 □ 대기업				기업형태		□ 개인기업 □ 법인기업
대표자명						홈페이지
주생산품						종업원수 (12월말기준)		16년 (종업원수)	명			17년 (종업원수)	명
매 출 액		16년 (매출액)	백만원	17년 (매출액)		백만원
주 소
담당자	성 명					부서/직위
	직통전화					휴대전화
	팩 스					E-Mail
NO	시료명/품명		(시험·인증평가)항목/내용		시험규격명					수량		수수료(원)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※품명이 10개 이상일 경우 별지 작성하여 첨부 제출					총 (예상) 수수료 금액		원
제 출 서 류
제출서류		① 스마트안전분야 기술지원신청서 1부 ② 사업자등록증 사본 1부 ③ 지방세납세 증명서 1부 ④ 최근결산년도 재무제표 중 재무상태표, 손익계산서 각 1부 ⑤ 개인정보수집·이용·제공 동의서(화성상공회의소) 1부 ⑥ 시험·인증평가 지원 대상기업 확인서 2부
귀 기관의 “스마트안전분야 융합신제품 기술지원 사업”에 참여하고자 신청서를 제출하며 기재사항 및 첨부서류에 허위가 없음을 증명하고, 사실과 다를 경우 선정취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확약합니다. 2018년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 화성상공회의소 회장 귀하

개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서 (화성상공회의소)

본인과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 스마트안전분야 융합신제품 기업지원 사업 신청 및 안내, 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 개인정보 수집항목

‐ 신청서 : 업체명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 주생산품, 신청기업 담당자 정보(성명, 부서/   직위, 휴대폰, 팩스, E-Mail), 고용현황 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

‐ 보유 및 이용기간이 경과한 제출서류는 파쇄

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 사업참여 관련 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 한국건설생활환경시험연구원(KCL)

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 화성상공회의소, 한국건설생활환경시험연구원(KCL) : 접수 및 업무 진행, 사업 홍보 등

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 화성상공회의소, 한국건설생활환경시험연구원(KCL)

․ 신청서 : 업체명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 주생산품, 신청기업 담당자 정보(성명, 부서/직위, 휴대폰, 팩스, e-mail), 고용현황 등

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 10년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용․제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업 참여 신청 및 업무 진행이 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업 참여 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 스마트안전분야 융합신제품 기업지원 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년         월         일           성명 :                 (서명/인)

화성상공회의소 회장 귀하

시험․인증평가 지원 대상기업 확인서
기 업 명
사업자등록번호
주 소
전화번호
대 표 자	(인)
화성상공회의소와 화성시에서는 시험․인증평가와 기술지원을 통해 관내 기업들의 기술 및 제품경쟁력 향상에 도움을 드리고자 한국건설생활환경시험연구원(KCL)과 공동으로『스마트 안전분야 융합신제품 및 서비스실증 리빙랩 기반구축사업』에 참여하고 있으며, 일부 시험․인증평가 비용을 지원하고 있습니다. 이에, 상기 기업은 화성시 관내기업으로서 시험․인증평가 비용 지원 대상기업임을 확인합니다. 2018년 월 일 화성상공회의소 회장 박 성 권 [직인]

※ 본『시험․인증평가 지원 대상기업 확인서』는 한국건설생활환경시험연구원(KCL) 가산본원

(전화)접수시 유효하며, 시험·인증평가 접수 회당 20만원 이상건에 한하여 적용 가능함.

문의처 : 한국건설생활환경시험연구원 가산본원 CS팀 ☎ 02-2102-2500